Προαθλητικός Καρδιολογικός Έλεγχος

DHMOS

Γράφει ο ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΔΗΜΟΣ Ειδικός καρδιολόγος τ. ιατρός ΕΠΣ Αθηνών ,συνεργάτης συλλόγου καλαθοσφαίρισης «Νικόπολη» Πρέβεζας τ. ιατρός αγώνων ομάδων μπάσκετ Αίολου Αστακού-Βόνιτσας επιστημονικός συνεργάτης σε σχολές πολεμικών τεχνών, ακαδημίες ποδοσφαίρου Πρέβεζα, Βόνιτσα, Λευκάδα

Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος αθλητών και αθλουμένων αποτελεί ένα σχετικά σπάνιο φαινόμενο, με σημαντικές όμως κοινωνικές προεκτάσεις. Τα αίτια του καρδιαγγειακού αιφνίδιου θανάτου σε νέους αθλητές (ηλικία <35 έτη) διαφέρουν από εκείνα αθλητών μεγαλύτερης ηλικίας. Έτσι, ενώ σε αθλητές μέσης και προχωρημένης ηλικίας ο αιφνίδιος θάνατος σχετίζεται συνήθως με τη στεφανιαία νόσο, σε νεότερους αθλητές τα συχνότερα αίτια του φαινομένου είναι η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια και οι συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών.

Άλλες σπανιότερες αιτίες αιφνίδιου καρδιακού θανάτου αθλητών είναι η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας, η μυοκαρδίτιδα, η ρήξη αορτής, η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, καθώς και οι διαταραχές του συστήματος αγωγής. Στις αθλήτριες, τα ποσοστά αιφνίδιου θανάτου είναι λιγότερο συχνά σε σχέση με τους άνδρες, χωρίς τα αίτια να έχουν αποσαφηνιστεί πλήρως. Ανεξάρτητα από το παθοφυσιολογικό υπόβαθρο, οι μηχανισμοί πρόκλησης περιλαμβάνουν αιμοδυναμικές και ηλεκτροφυσιολογικές μεταβολές, οι οποίες εμφανίζονται κατά τη διάρκεια του αγώνα ή της προπόνησης, με πλέον συχνή διαταραχή την κοιλιακή μαρμαρυγή. Η διαστρωμάτωση του κινδύνου για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο σε αθλητές και αθλούμενους και η εφαρμογή στρατηγικών πρόληψης του αιφνίδιου θανάτου μπορεί να συμβάλει στην αποτροπή ενός τέτοιου οδυνηρού γεγονότος.

Οι περιορισμοί του προληπτικού ελέγχου αθλητών σε μαζική κλίμακα και το τεράστιο κόστος ενός τέτοιου εγχειρήματος τον καθιστούν από την αρχή σχεδόν απαγορευτικό. Η φυσική δραστηριότητα αποτελεί μέσο εξισορρόπησης ενάντια στην υποκινητικότητα που επιβάλλει ο σύγχρονος τρόπος ζωής, θωρακίζει την υγεία και μειώνει τους παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωση νοσημάτων φθοράς. Ταυτόχρονα, όμως, αποτελεί και ισχυρό φυσιολογικό “stress”, το οποίο, σε άτομα με προϋπάρχον παθολογικό υπόστρωμα καρδιοπάθειας, μπορεί να προκαλέσει δυσάρεστες επιπλοκές, με πλέον οδυνηρή αυτή του αιφνίδιου θανάτου. Καθώς ο αθλητής ταυτίζεται με τις έννοιες της υγείας και της άριστης φυσικής κατάστασης, ο αιφνίδιος θάνατος κατά την άθληση αποτελεί πάντα ένα τραγικό συμβάν, το οποίο εμφανίζει σημαντικές κοινωνικές επιπτώσεις, ενώ παράλληλα υπενθυμίζει και την ανάγκη (επαν)εκτίμησης των κινδύνων και ωφελειών του συναγωνιστικού αθλητισμού.

Ως αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (ΑΚΘ) ορίζεται ο απροσδόκητος, μη τραυματικός θάνατος ενός φαινομενικά φυσιολογικού ατόμου, που οφείλεται σε φυσικά αίτια και συμβαίνει αμέσως ή εντός μίας ώρας από την εμφάνιση των οξέων συμπτωμάτων ή εντός 6 ωρών από τη στιγμή που το άτομο έγινε ορατό για τελευταία φορά σε φυσιολογική κατάσταση. Ισχυρό προειδοποιητικό σημείο ΑΚΘ είναι η εκδήλωση αιφνίδιων λιποθυμικών επεισοδίων, καθώς εκτιμάται ότι μέχρι και 50% των ατόμων που έχουν επιβιώσει από καρδιακή ανακοπή θα έχουν ένα νέο επεισόδιο στο επόμενο έτος. Ο ΑΚΘ που σχετίζεται με την άθληση είναι εκείνος που εκδηλώνεται είτε στη διάρκεια αθλητικής δραστηριότητας ή αμέσως μετά τη συμμετοχή σ’ αυτήν.

Για άτομα που ασκούνται συστηματικά, ο κίνδυνος καρδιακού επεισοδίου κατά την άθληση αυξάνει ελάχιστα, και κυρίως την ώρα της άσκησης. Αντίθετα, άτομα που δεν ασκούνται, στη διάρκεια έντονης φυσικής προσπάθειας αντιμετωπίζουν σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο καρδιακού συμβάματος σε σχέση με την ηρεμία. Ωστόσο, τα οφέλη της άσκησης είναι πολύ περισσότερα από τους κινδύνους που αυτή εγκυμονεί. Επειδή, βέβαια, το ζητούμενο δεν είναι η αποφυγή της άσκησης, υπό το φόβο του αιφνίδιου θανάτου, αλλά η ελαχιστοποίηση των κινδύνων και η μεγιστοποίηση των ωφελειών της συστηματικής φυσικής δραστηριότητας, σκοπός του παρόντος άρθρου είναι να παρουσιάσει τις σημαντικότερες αιτίες και τους μηχανισμούς πρόκλησης ΑΚΘ κατά την άθληση και να συνοψίσει τις σύγχρονες απόψεις σχετικά με την πρόληψη καρδιακών συμβαμάτων σε αθλητές και αθλούμενους.

Τα τελευταία χρόνια, το ενδιαφέρον των ερευνητών για τον ΑΚΘ κατά την άσκηση αυξήθηκε λόγω (α) της αυξανόμενης συμμετοχής του πληθυσμού σε φυσικές δραστηριότητες και (β) της ανάπτυξης νέων, μη επεμβατικών μεθόδων, που επιτρέπουν τη λεπτομερή μελέτη της επίδρασης της άσκησης στο καρδιαγγειακό σύστημα και την ανίχνευση καρδιοπαθειών σε λανθάνουσα μορφή. Σε σχέση με τον αριθμό των ατόμων που ασκούνται συστηματικά με στόχο την ψυχαγωγία, την προαγωγή της υγείας ή το συναγωνιστικό αθλητισμό, η συχνότητα των επεισοδίων ΑΚΘ εμφανίζεται αρκετά χαμηλή. Ωστόσο, λαμβάνοντας υπόψη το χρόνο συμμετοχής σε αθλητικές δραστηριότητες, η συχνότητα του ΑΚΘ είναι σημαντικά υψηλότερη στη διάρκεια άθλησης απ’ ό,τι στην ηρεμία.

Δεδομένα από μελέτες στο γενικό πληθυσμό δείχνουν ότι η συχνότητα του αιφνίδιου θανάτου στους νέους κυμαίνεται από 0,8–8,5 περιστατικά ανά 100.000 ετησίως. Σε πρόσφατη μελέτη στη χώρα μας, η συχνότητα του αιφνίδιου θανάτου σε άτομα <35 ετών υπολογίστηκε περίπου σε 1 περίπτωση/100.000νέους ετησίως. Εκτιμάται ότι το 5% περίπου των συμβαμάτων αιφνίδιου θανάτου σχετίζεται με την άθληση. Όσον αφορά στον αθλούμενο νεανικό πληθυσμό, σε αθλούμενους έφηβους (μαθητές γυμνασίου-λυκείου) η επίπτωση του ΑΚΘ υπολογίστηκε περίπου σε 0,13–1,6 αιφνίδιους θανάτους ανά 100.000 αθλούμενους ετησίως. Σε άτομα >35 ετών παρατηρείται αύξηση των περιστατικών, κατά ένα μεγάλο μέρος λόγω της αυξανόμενης εμφάνισης αθηροσκλήρωσης των στεφανιαίων αρτηριών.

Η επίπτωση των επεισοδίων σε μεσήλικες άνδρες εκτιμάται σε 6 αιφνίδιους θανάτους ανά 100.000 αθλούμενους ετησίως, ενώ δεν υπάρχουν στοιχεία για γυναίκες μέσης και τρίτης ηλικίας. Με βάση τα δεδομένα της βιβλιογραφίας διαπιστώνεται επίσης ότι ο ΑΚΘ είναι κατεξοχήν «ανδρικό προνόμιο», καθώς εμφανίζεται σπανιότερα στις γυναίκες. Τα αίτια του αιφνίδιου θανάτου κατά την άθληση διαφοροποιούνται με την ηλικία. Σε αθλητές <35 ετών έχει αναφερθεί ένα ευρύ φάσμα συγγενών και επίκτητων καρδιακών νοσημάτων, με συχνότερη αιτία την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (ΥΜΚ), στην οποία αποδίδεται περισσότερο από 1/3 των συμβαμάτων αιφνίδιου θανάτου κατά την άσκηση. Αν στο ποσοστό αυτό προστεθούν και τα περιστατικά ιδιοπαθούς υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, ως πιθανής διαφοροποιημένης μορφής υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, οι δύο αυτές παθολογικές καταστάσεις ευθύνονται από κοινού για το 50% περίπου των αιφνίδιων θανάτων νεαρών αθλητών, ενώ ακολουθούν οι συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών. Τα συμπτώματα, όταν υπάρχουν, αφορούν συνήθως σε θωρακικό πόνο, συγκοπτικά επεισόδια, δύσπνοια, ζάλη, λιποθυμική τάση και αδυναμία κατά τη διάρκεια της άσκησης.

Αν και η πλειοψηφία των αθλητών που κατέληξαν αιφνίδια στη διάρκεια της άσκησης είχαν υποβληθεί στις απαραίτητες εξετάσεις, ελάχιστες φορές ο ιατρικός έλεγχος είχε εγείρει υποψίες για την ύπαρξη λανθάνουσας καρδιοπάθειας, ενώ η ολοκληρωμένη και σωστή κλινική διάγνωση ήταν ακόμα πιο σπάνια.

Τα περιστατικά ΑΚΘ αφορούν στην πλειοψηφία τους άρρενες αθλητές που μετέχουν σε διάφορες αθλητικές δραστηριότητες, με μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης στο ποδόσφαιρο και την καλαθοσφαίριση, όπου παρατηρείται και η μεγαλύτερη συμμετοχή. Ακολουθούν τα αγωνίσματα στίβου, το κολύμπι, το βόλεϊ, το jogging και τα αθλήματα ρακέτας. Τέλος, στα εξωκαρδιακά αίτια αιφνίδιου θανάτου κατά την άθληση περιλαμβάνονται μεταξύ άλλων η θερμοπληξία, η πνευμονική εμβολή κ.α.

Άλλες καρδιακές παθήσεις που αναφέρθηκαν ως αιτίες πρόκλησης ΑΚΘ σε αθλητές >35 ετών είναι η ΥΜΚ, η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, οι επίκτητες βαλβιδοπάθειες και η μυοκαρδίτιδα, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις η αιτία θανάτου παραμένει αδιευκρίνιστη. Σημαντικό πρόβλημα στον προληπτικό ιατρικό έλεγχο των αθλητών αποτελεί και η διάκριση της «παθολογικής» από τη «φυσιολογική» υπερτροφία της καρδιάς. Κατά συνέπεια, η λεπτομερής καταγραφή του οικογενειακού και ατομικού ιατρικού ιστορικού και η αντικειμενική εξέταση των αθλητών θεωρείται, σύμφωνα με την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία, ως η πλέον κατάλληλη και πρακτικά εφικτή προσέγγιση στην προληπτική εξέταση νέων αθλητών.

Για αθλητές μεγαλύτερης ηλικίας και άτομα υψηλού κινδύνου προτείνεται επιπλέον η δοκιμασία κόπωσης, η ορθή αξιολόγηση συμπτωμάτων που σχετίζονται με την άσκηση και η ενημέρωση σχετικά με τα συμπτώματα ισχαιμίας του μυοκαρδίου. Ο προληπτικός καρδιολογικός έλεγχος και η δοκιμασία κόπωσης κρίνονται απαραίτητα για άνδρες >40–45 και γυναίκες >50–55 ετών (ή μετεμμηνοπαυσιακές) που επιθυμούν να ακολουθήσουν έντονες αθλητικές δραστηριότητες. Όλοι οι αθλούμενοι θα πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με τη φύση των προειδοποιητικών συμπτωμάτων που σχετίζονται με την άσκηση, ώστε να είναι σε θέση να τα αναγνωρίζουν και να τα αναφέρουν στον προπονητή ή το γιατρό τους. Τέλος, αρκετοί ερευνητές προτείνουν την εκπαίδευση των προπονητών και των καθηγητών φυσικής αγωγής στην εφαρμογή μέτρων καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης, καθώς και τη διαρκή επιμόρφωσή τους σε ετήσια βάση, ως προληπτικό μέτρο στην προσπάθεια αντιμετώπισης καρδιακών συμβαμάτων κατά την άσκηση.

Η πλήρης και διαφωτιστική ενημέρωση σχετικά με τους κινδύνους της αγωνιστικής αθλητικής δραστηριότητας αποτελεί αναφαίρετο δικαίωμα του αθλητή και ηθική υποχρέωση του γιατρού. Επιπλέον, ηθική υποχρέωση της επιστημονικής κοινότητας είναι η ανάπτυξη της πλέον κατάλληλης, πρακτικά εφικτής και οικονομικά αποδεκτής στρατηγικής προληπτικού ελέγχου, που να εξασφαλίζει την ελαχιστοποίηση του κινδύνου καρδιακών συμβαμάτων για τον αθλούμενο πληθυσμό.